ההתלהבות של רופא בהצגת הדברים לא הופכת אותו ואת רעיונותיו לפופולאריים במיוחד, לפחות לא בקהילת בריאות הנפש בישראל. עם זאת, אחד המחקרים שלו מ–2008, שזכה להתעלמות בישראל, גרר תגובות אוהדות מעבר לים, בעיקר מצד קולגות שלו באוניברסיטאות כמו הרווארד, ברקלי ואחרות. לפני כחודש התפרסם מאמר חדש שלו בכתב העת האירופי לפסיכולוגיה (EJOP), בו הוא ממשיך לנסות ולטלטל את הקהילה הפסיכולוגית והרפואית, לחבוט בפסיכואנליטיקאים מצד אחד ולהתנגח בפסיכיאטרים, הנוירולוגים והביולוגים – אנשי הטיפול התרופתי, מהצד השני. במאמר הוא מעלה על המוקד את מה שהוגדר על ידי פרויד כ”הפרעות ההמרה” – שבהן מצוקות נפשיות מודחקות, לכאורה, עוברות תהליך המרה ומקבלות ביטוי בסימפטומים פיסיולוגים דמויי מחלה. הפרופ’ רופא קובע כי לא מדובר בהפרעה שמקורה באירוע טראומטי מן העבר – כי אם בבחירה מודעת של האדם. באותו מאמר הוא מתאר גם את המכניזם הנפשי המשוכלל, המאפשר בחירה בהתנהגות לא שפויה, לצד תהליך הונאה עצמית ושכחה המאפשרים לאדם להתכחש לאותה בחירה.

כמו לקנות עגבניות

מאמרו האחרון מצטרף כאמור למאמרים קודמים שפרסם: האחד מ–2008, בו הוא מבצע שחיטה כשרה של מושג ה”הדחקה” של פרויד. במאמר שני, מ–2010, הוא מסביר כיצד ומדוע אנחנו בוחרים את הפרעות הנפש שלנו כך שישרתו אותנו בצורה מיטבית. במקביל, הוא כותב בימים אלה את ספרו השני במספר, שייקרא: “אי-שפיות ושיגעון – הגנה שאינה ניתנת להגנה”, ויכלול ראיות נוספות שאמורות לתמוך בתיאוריה שלו לצד ניתוח מקרים של דמויות מוכרות – מהמתמטיקאי והכלכלן ג’ון נאש, דרך מרגל האטום מרדכי ואנונו (“היה פרנואיד”), ועד ה”אופנובנק” רוני ליבוביץ’ (“התייחסו אליו כמו שודד רגיל אבל הוא היה נוירוטי לחלוטין”).

הגישה שלו מאופיינת בבסיס אקזיסטנציאלי, המעניק להכרה תפקיד מרכזי ובעל אחריות בלעדית להתנהגויות שאדם מאמץ לעצמו. הוא אינו מאפשר מרחב של כניעה לתת־ההכרה. עבודת המחקר של רופא שואבת תובנות מהפסיכולוגיה ההתנהגותית של הכלכלה, ומתורת המשחקים בכל הקשור לאופן שבו מקבל אדם החלטות. כל אלה מובילים אותו למסקנה שהדרך שבה מפתח אדם הפרעה נפשית אינה שונה מהאופן שבו מתנהל עולם הצריכה החומרי שלו.

“אדם לא בוחר בדיכאון, הוא נקלע אליו כתוצאה מאירוע חיצוני או מחוסר מיומנות להתמודד עם החיים. מנחם בגין, למשל, לא בחר בדיכאון – הוא נקלע אליו בעקבות מלחמת לבנון. דודו טופז לא בחר בדיכאון – הוא נקלע אליו בגלל שהורידו אותו מפסגת האולימפוס. אילו אפשרויות עומדות בפני אדם ששרוי בדיכאון בלתי נסבל? הסחות דעת רגילות אינן אפקטיביות במקרה כזה, ולכן נדרשת פעולה אגרסיבית יותר: הוא יכול לבקש לשים קץ לחייו, אבל האפשרות הזו לא מתאימה לכל אחד – זה מתנגש לא פעם עם המעמד שלך ועם האופן שבו אתה רוצה שיזכרו אותך. אפשרות אחרת היא להשתמש בסמים כמפלט. אסי דיין, למשל, ניסה להתאבד, אבל הוא לא יכול היה באמת להרשות לעצמו לשים קץ לחייו, ובחר בסוף להשתמש בסמים. אפשרות אחרת היא פעולת נקם, כמו הפעולה שנקט דודו טופז נגד שירה מרגלית, דבר שלא פותר את הדיכאון. בסופו של דבר, כשאתה בוחן את מגוון האפשרויות אתה רואה שהאופציה הרציונלית ביותר מבחינה תועלתנית, היא הבחירה בשיגעון”, טוען רופא. כאן – מגוון האפשרויות הוא רחב. עולם הפרעות הנפש מציע לאדם המדוכא קשת רחבה של התנהגויות עם סימפטומים קלים וחמורים. “מה יוצא לי מהשיגעון? אני טוען ההפך מפרויד – השיגעון הוא אמצעי להדחקה ולא להיפך. זו הסחת דעת קיצונית שמאפשרת להתמודד עם הדיכאון”, אומר רופא.

“השיגעון הוא מוצר כלכלי. הוא אינו שונה מבושם או עגבניות, ויש סופרמרקט גדול של הפרעות ושיגעונות”, הוא טוען ומסביר שאת הפרעת הנפש שלנו אנחנו בוחרים על פי קריטריונים כלכליים של צורך, זמינות ועלות מול תועלת. “הבחירה שלי את ההפרעה צריכה לתת מענה מיטבי כך שישרת אותי בצורה מיטבית. חייל בזמן מלחמה, למשל, לא יבחר בהפרעת אנורקסיה אלא בהפרעה הגורמת לו שיתוק פיזי. במלחמת העולם הראשונה והשנייה פינו חיילים כאלה לעורף, או טייסים שלפתע איבדו את ראייתם בלילה”, הוא טוען, ואינו פוסח גם על המרכיב ה”שיווקי” ביחסי המסחר שבין “הצרכן” להפרעות הנפש. “בתקופה של פרויד היו רק מקרים בודדים של אנורקסיה. מדוע לאורך השנים חלה עלייה בתופעה? החשיפה שלה למעשה ‘מוכרת את הסחורה’. זה נכון גם לגבי מקרים בהם הבעל רוצח את אשתו – זה משפיע וזה תורם לזמינות של התופעות הללו”, הוא טוען.

על אף הניסיונות של רופא לשוות להפרעות הנפש מעמד של מוצר מדף, קשה לדמיין בחירה מודעת בהפרעות נוירוטיות כמו אנורקסיה, בולימיה, ריבוי אישיות או פאניקה, שלא להזכיר הפרעות פסיכוטיות כמו סכיזופרניה, דלוזיה, או אישיות דו־קוטבית, הגורמות לאובדן בוחן מציאות ומיוחסות לליקויים נוירולוגים במוח ולנטייה תורשתית. “אני לא מתכחש לכך שיש תפקיד לביולוגיה ולגנטיקה בהיווצרות הפסיכוזה, אבל אני טוען שהמצב ההתחלתי הבעייתי באותם בני אדם – מקשה עליהם כל כך לקלוט מוסכמות חברתיות, עד שהוא הופך אותם ליוצאי דופן ומבודדים, וגורם להם עוגמת נפש קשה ביותר. בניגוד לנוירוזה, שהיא תוצאה של התמודדות עם דיכאון שמקורו ביחסים עם הסביבה החיצונית, במצב של סכיזופרניה בחירת ההתנהגות נובעת ממצב קיצוני יותר, פנימי, שבו אדם לא סובל את עצמו עד כדי כך שהוא בוחר באלטרנטיבה של התנהגות פסיכוטית המקבלת את מצבו”, אומר רופא.

במאמרו האחרון מתאר רופא את תהליך הבחירה המהיר של ההכרה, את ההפרעה הנפשית ואת ההונאה העצמית שהיא מספקת ללוקה בהפרעה. “כשאתה נמצא במצוקה נפשית ישנם תהליכים תת־הכרתיים של אינטואיציה. אלה תהליכים ספונטניים שיש בהם רציונל, והם משמשים אותנו במקומות שבהם נדרשת קבלת החלטות – חוקרים כמו הפרופ’ דניאל כהנמן זוכה פרס נובל ואחרים, כתבו על התהליכים הללו מאמרים רבים”, הוא מסביר. במאמר הוא מפרט מנגנון מורכב, לפיו הפתרון למצב הבלתי נסבל מתגבש ברובד תת־ההכרה – שם למעשה מתגבש הרעיון לבחור בהפרעת נפש כזו או אחרת. “תת־ההכרה ‘מציע’ את הפתרון, אבל ההכרה היא זו שמחליטה לממש את המעשים וההתנהגויות באופן רציונלי, מתוך כוונה לשפר את מצבו של האדם”, הוא טוען. אימוץ ההפרעה גורם לאדם לשיפור התחושה ומאפשר לו להתמודד, אולם בשלב הזה הוא נדרש להתמודד עם המודעות למעשיו ועם השיפוט העצמי והחברתי. כאן נכנס לפעולה, על פי רופא, מנגנון ההסחה, השכחה וההונאה העצמית, המאפשר לאדם לפעול לכאורה במנותק לתודעתו. הוא כולל, בין היתר, הפרעות מכוונות בקידוד האינפורמציה באזור הזיכרון במוח, והסחות דעת כתוצאה מהעיסוק התדיר בסימפטומים החדשים.

אין תחרות לתרופה

לו היתה אחדות דעים תיאורטית וקלינית בנוגע להתפתחות ולטיפול בהפרעות הנפש, ייתכן שרופא עצמו היה מתויג כלוקה באחת מהן. גם אחרי מאה שנות מחקר, עולם בריאות הנפש משוסע ומפולג מתמיד, ורופא סבור שרק התיאוריה שלו מסוגלת ליישב את הסתירות בין הגישות השונות. היא הולכת יד ביד עם הביקורת החריפה על כך שהטיפול הנפשי מפנה את מקומו לגישה הביולוגית והתרופתית, ללא תוקף מדעי מספק. הביקורת הזו הגיעה לשיאה סביב הוצאת המהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי – ה־DSM, שטמנה בחובה שינויים מרחיקי לכת, בכלל זה את ביטול הציר הנפרד שיועד עד אז להפרעות האישיות, והכללתן ברשימת ההפרעות הפסיכיאטריות הכוללת. ה־5־DSM זכתה לקיתונות של ביקורת עם הוצאתה במאי 2013, כשחלק מהמבקרים הצביעו על כך שהיא משקפת תהליך ביולוגיזציה מדאיג של פתולוגיית הנפש, ואף האשימו את המעורבים בעריכתה בקשרים של ניגודי עניינים עם חברות התרופות.

“אני לוחם גדול נגד פרויד, ובכל זאת אני חושב שהוא תרם יותר להבנת תחום בריאות הנפש מכל אנשי הגישה הביולוגית. לשים אדם שלוקה בשיתוק או באפליפסיה היסטרית מסיבות נפשיות יחד עם לוקים במחלות עם בסיס ביולוגי – זו טעות חמורה. מה שהוגדר על ידי פרויד כ’הפרעת ההמרה’ כבר מוגדרת כיום כ’הפרעה נוירולוגית פונקציונלית’. יש פריחה של תעשיית הכדורים ואין כיום מי שיתחרה בה, אבל לא ייתכן שכל הפרעה נפשית מובילה להנחה שמשהו התקלקל במוח. המודלים הרפואיים לא יודעים להסביר מדוע בחלק מהמקרים רופא אליל או טיפול קוגניטיבי ופסיכואנליטי עוזרים. הם גם לא יודעים להסביר מדעית מדוע 80% מהמקרים של אנורקסיה, בולימיה וריבוי אישיות הן אצל נשים – זו צרה משותפת גם של הפסיכואנליטיקאים וגם של הביולוגים”.

לדברי הפרופ’ משה אדד, פסיכולוג וקרימינולוג וחתן פרס ישראל לקרימינולוגיה לשנת 2010, שמכיר את רופא ואת התיאוריה שלו, הוא מסכים עם טענותיו בנוגע לנוירוזות. “לעיתים הנטייה שלנו היא להכניס עוד ועוד רפידות לנעל כדי שהמסמר שתקוע בסוליה לא יטריד אותנו. אדם מחפש פתרונות אקונומיים. פרופ’ רופא מעלה מחשבה חשובה בכיוון האקזיסטנציאלי, במקום גישת הטראומה. לגבי הפסיכוזות – לי קשה עם טענותיו של רופא ואני חולק עליהן כיוון שמדובר בבעיה ביו־כימית – בין אם מדובר בכשל בתפקוד הטרנסמיטורים במוח או בכשלים אחרים, ואני חושב שכאן הדרך של הביו־כימאים נחוצה”. לשאלה מדוע התיאוריה של רופא לא זוכה להכרה בישראל, מנסה אדד להשיב: “דע לך דבר אנושי – אנחנו אקונומיים גם במחשבות שלנו. רובנו לא מוכנים להשקיע אנרגיה נפשית כדי לחשוב אחרת וממשיכים בדרך שבה הורגלנו. לדעתי, רופא פורץ כאן שער ותורם תרומה שאולי בעוד 50 שנה תיקלט יותר”.